ამ თვითმფრინავის ჩამოვარდნა უნდა გახდეს მფრინავებისთვის ყველგან, მათ შორის გამგზავრების პროცედურები, ღამის საფრენი საფრთხეები , კონტროლირებადი ფრენები რელიეფში , VFR / IFR კლირენდები და ფრენის მომსახურების სპეციალისტების როლი პილოტების მითითებების შესახებ ფრენა.
NTSB- ის ავარიის ანგარიშის თანახმად , 1991 წლის 16 მარტს ბრაუნის საველე მუნიციპალური აეროპორტიდან Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 თვითმფრინავი (Hawker 800- ის ხანდაზმული ვერსია) ჩამოვარდა მთაზე. ორი პილოტი და რვა მგზავრი ბორტზე მოკლეს, მათ შორის შვიდი ჯგუფის წევრები და მენეჯერი ქვეყნის Superstar Reba McEntire- ის ბენდიდან. McEntire ერთად მისი მეუღლე, რომელიც ასევე მისი მენეჯერი, გადაწყვიტა გაატაროს ღამე სან დიეგო ადრე საფრენი მომდევნო დილით.
ფრენის ექსპლუატაცია მოხდა ბრაუნის საველედან, რომელიც მდებარეობს მხოლოდ San Diego- ს კლასის B საჰაერო სივრცედან , Amarillo, Texas- ში, რომელიც საწვავის გაჩერებამდე გაგრძელდება.
საინტერესოა, პილოტმა ისაუბრა ფრენის სამსახურის სპეციალისტთან არა ერთხელ, არამედ სამჯერ, რათა გაერკვია, თუ როგორ გაემგზავრებოდეს აეროპორტი.
ფრენის სამსახურის სპეციალისტთან პირველი საუბრისას, პილოტმა შეავსო IFR ფრენის გეგმა. ეს იყო ადგილობრივი დროით 11:20 საათზე, ხოლო პილოტმა სთხოვა აეროპორტში გაემგზავრა VFR- ში და გაეშვა მისი IFR კლირენსი ერთხელ საჰაერო ხომალდი.
ბირიფმა სთხოვა პილოტს, თუ ის გაეგზავნა გამგზავრების პროცედურას და პილოტმა განაცხადა, "არა, ნამდვილად არ არის". ფრენის სამსახურის სპეციალისტმა სცადა გამგზავრების პროცედურების მოძიება, რათა ინფორმაცია მიაწოდოს პილოტს, იყო გარკვეული დაბნეულობა იმის შესახებ, თუ სად უნდა იქნეს განთავსებული პროცედურები. არც პილოტი და არც briefer იპოვეს მათ სწრაფად. პილოტმა საბოლოოდ დაადგინა, რომ ის ჩანდა პროცედურაზე მიდგომაზე სქემაში.
დაახლოებით 11:53 საათზე პილოტმა კვლავ ფრენის სამსახურის სპეციალისტი დაურეკა და იტყობინება, რომ მას ვერ აღმოაჩენს სპეციალისტის მიერ მოწოდებულ სტანდარტულ ინსტრუმენტის გამგზავრების პროცედურას. საუბრისას განიხილეს, რომ SID განლაგებული იყო ტერმინალური პროცედურების წიგნის STAR (სტანდარტული ტერმინალის ჩამოსვლის) განყოფილებაში და პროცედურები წაიკითხა პილოტი. პილოტმა განაცხადა, რომ ყველა საჭირო იყო და სატელეფონო ზარი დასრულდა.
პილოტის მიერ საჰაერო ხომალდის საჰაერო მიმოსვლასთან დაკავშირებით მესამე სატელეფონო ზარი გაკეთდა და ამჯერად პილოტმა ეჭვქვეშ დააყენა IFR გამგზავრების პროცედურის გამოყენება, რომელიც მას B კლასის საჰაერო სივრცეში გადაჰყავდა. პილოტმა იცოდა, რომ VFR პილოტი, როგორც VFR- ის პილოტის გამოყენებით, ის იქნებოდა პოტენციურად B კლასის საჰაერო სივრცეში, სანამ მან მიიღო მისი კლირენსი, რაც პრობლემური იქნება, ვინაიდან კლირენსი B კლასის საჰაერო სივრცეში შესვლის საჭიროებაა.
ბოლო სატელეფონო ზარის დროს პილოტმა ეჭვქვეშ დააყენა ამ პროცედურის სპეციალისტი და შეახსენა, რომ ის აპირებს VFR- ს გამგზავრებას და ვარაუდობს, რომ მან უნდა დატოვოს ჩრდილო-აღმოსავლეთით და დარჩება VFR- ზე 3,000 ფეხზე. Briefer შეთანხმდნენ, ამბობდა "ჰო, დარწმუნებული ვარ, რომ ეს იქნება ჯარიმა."
არც ფრენის სერვისის სპეციალისტმა და არც პილოტმა აეროპორტის აღმოსავლეთით მზარდი რელიეფის გათვალისწინება გაითვალისწინეს და არც ერთმა მათგანმა აღნიშნა, რომ აეროდრომის აღმოსავლეთით მინიმალური სექტორის სიმაღლე (MSA) გამგზავრების მიმართულებით 7,600 ფუტი იყო 3,000 ფეხით სიმაღლე, რომ პილოტი აირჩია ფრენა. VFR მინიმალური უსაფრთხო სიმაღლე ამ კონკრეტული სექტორის იყო 6,900 ფუტი.
პილოტმა 8 საათის განმავლობაში ბრაუნის საცურაო აუზზე 8 საათზე მიატოვა. ახლომდებარე აეროპორტში ამინდი გამოვლინდა, რომ ხილული იყო მინიმუმ 10 მილის დაშორებით, ხოლო ქარები მშვიდი იყო.
მოწმეები ამბობდნენ, რომ ღრუბლებმა შეიძლება 4000-მდე ფეხები შეაახლოვონ. თვითმფრინავის გასვლის შემდეგ ერთი წუთის შემდეგ, თვითმფრინავმა დაუკავშირდა ინფრასტრუქტურის კონტროლის საშუალებას, მოითხოვოს მისი IFR კლირენსი და განუცხადა, რომ მისი კლირენსი დაიხურა, მაგრამ ლოდინი და კონტროლერი სისტემაში დააბრუნებდა. თვითმფრინავი დაეჯახა San Isidro მთები, დაახლოებით, 3,300 ფეხზე მხოლოდ მომენტები შემდეგ ენიჭება squawk კოდი ATC. მთის რიგის პიკი, VFR სექციის თანახმად, დაახლოებით 3,550 ფუტია.
გამომძიებლების თქმით, თვითმფრინავის ფრთის მწვერვალი მოხვდა მთის მწვერვალზე და იგი მრავალჯერ გადააქციეს გაფანტულ ზოლს. NTSB- ის ანგარიშში აღმოჩენილია ავარიის სავარაუდო მიზეზი: "პილოტის არასათანადო დაგეგმარება / გადაწყვეტილება, პილოტი ვერ შეინარჩუნებს მაღალმთიანი რელიეფის ზრდის შენარჩუნებას და კოპილოტს ვერ აკონტროლებს ფრენის პროგრესს. შემთხვევის მიზეზებთან დაკავშირებული ფაქტორები: ფრენის სამსახურის სპეციალისტის მიერ არასაკმარისი რელიეფური ინფორმაცია წინასწარ განსაზღვრულ ბრიფინგზე, პილოტის შემდეგ დაინტერესდა დაბალ სიმაღლეზე, სიბნელეზე, მაღალმთიან რელიეფზე, ორივე პილოტის ნაკლებობა გეოგრაფიული არეალით და კოპილოტის ნაკლებობა საჰაერო ხომალდი. "
ეს შემთხვევითი სიფრთხილეა ყველა პილოტისთვის სიფრთხილე, რომ ღამის განმავლობაში ვიფრ-ის ან IFR- ის გასვლა, განსაკუთრებით კი უცნობი ტერიტორიაზე. ამ პილოტებმა მოიპოვეს დრო, რომ დაფრინავდნენ კლიმატში, ან მომენტში გადაეღოთ მინიმალური სექტორის სიმაღლე (MSA) IFR მიდგომაზე ან გამგზავრების ჩარჩოზე ან VFR- ის ჩარტში, რომელიც 10 ღამეს იცავდა.
შემთხვევის შემდეგ, გამომძიებლები ინტერვიუში ატარებდნენ საჰაერო ხომალდის ოპერატორს, რათა დაინახონ, თუ რატომ არ იცოდნენ მფრინავი მიმდებარე ტერიტორიის იერიში, მაშინაც კი, როცა დღისით დღის საათებში აეროპორტში გაფრინდა. Flyafety.org- ის ამ ანგარიშის თანახმად, გამომძიებლებმა ჰკითხეს Duncan Aircraft Sales- ის მფლობელი, რომელიც თვითმფრინავებს მართავდა, თუ პილოტებს ჰქონდათ VFR სექციური სქემა. ალბათ, გასაკვირი არ არის, ალბათ უგუნური უსაფრთხოების კულტურის წარმომადგენელი: "ეს არის ცეცხლსასროლი იარაღი, ჩვენ არ ვატარებთ VFR სქემებს".